1 Ausgangslage

1.1 Die bei den Universitätsklinika des Landes eingerichteten Kliniken für Zahn-, Mund- und Kiefer-Heilkunde (ZMK-Kliniken) nehmen neben der Sicherstellung der Krankenversorgung in großem Umfang Aufgaben im Rahmen der Ausbildung von Studenten der Zahnmedizin wahr. Die vom Land für die Ausbildung bereitzustellenden Mittel sind beträchtlich. Der RH hat deshalb untersucht, mit welchem finanziellen Aufwand die ZMK-Kliniken ihre einzelnen Aufgaben erfüllen und welche Folgen sich hieraus vor allem für die künftige Finanzierung der Kosten für Forschung und Lehre durch das Land ergeben.

1.2 Ausgangspunkt für die bei den vier ZMK-Kliniken durchgeführte Querschnittsprüfung waren die Buchhaltungsergebnisse einschließlich der sich aus der Kostenrechnung ergebenden detaillierten Übersichten und Aufstellungen über die Erlös- und Kostensituation sowie über die Personalausstattung. Bei seinen Auswertungen und Bewertungen der Kostenrechnung ist der RH von den bei den einzelnen ZMK-Kliniken für das Jahr 1997 bestehenden Organisationsstrukturen ausgegangen (s. Übersicht 1).

Sämtliche Abteilungen der ZMK-Kliniken betreiben eine ambulante Krankenversorgung, deren Ausmaß wesentlich von dem Umfang der Studentenausbildung beeinflußt ist. Darüber hinaus nehmen in Freiburg, Heidelberg und Tübingen die Abteilungen „Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG Chir.)“, deren Aufgabenspektrum auch die „Zahnärztliche Chirurgie (ZahnChir.)“ umfaßt, noch Aufgaben der stationären Krankenversorgung wahr. Bei der ZMK-Klinik Tübingen bestand bis Ende 1996 noch eine separate Abteilung „ZahnChir.“, deren Aufgaben nach ihrer Auflösung der Abteilung „MKG-Chir.“ übertragen wurden.

In Ulm wird die stationäre Krankenversorgung seit Bestehen der ZMK-Klinik im Rahmen eines Kooperationsvertrages durch das Bundeswehrkrankenhaus sichergestellt. Die in den Räumen des Bundeswehrkrankenhauses eingerichtete MKG-Ambulanz wird vom Universitätsklinikum Ulm betrieben, für die Studentenausbildung aber kaum beansprucht. Dazu dient vor allem die Abteilung „ZahnChir.“ mit ihrer ambulanten Patientenbehandlung.

2 Rechnungsergebnisse nach den Kostenrechnungen der ZMK-Kliniken

2.1 Die vom RH auf der Grundlage der Kostenrechnung erhobenen und in unterschiedlichem Umfang nach Abteilungen gegliederten Rechnungsergebnisse der vier ZMK-Kliniken waren wegen ihrer unterschiedlichen Abgrenzungen für vergleichende Bewertungen nicht geeignet. Zurückzuführen war dies u.a. darauf, daß bei einigen ZMK-Kliniken die angefallenen Erlöse und Aufwendungen den jeweiligen Abteilungen nicht direkt oder falsch zugeordnet worden waren. Die besonders bei einer ZMK-Klinik in großem Umfang unterlassene abteilungsbezogene Erlös- und Kostenzuordnung schränkt die Aussagefähigkeit der bereits seit vielen Jahren eingeführten Kostenrechnung wesentlich ein. Bei den Aufwendungen blieben darüber hinaus bei den ZMK-Kliniken auch mit dem unmittelbaren Betrieb zusammenhängende Personal- und Sachkosten unberücksichtigt, wobei die Kostenabgrenzung z.B. für Verwaltungspersonal und für die Reinigung unterschiedlich gehandhabt wurde. Gleiches gilt für die interne Verrechnung der interdisziplinären medizinischen Leistungen, die nur bei einer ZMK-Klinik den jeweiligen Abteilungen zugeordnet wurden. Unterschiede bestanden auch bei der internen Leistungsverrechnung für Instandhaltungsmaßnahmen.

Ein weiteres Problem stellt die bisher nicht praktizierte Trennung der ambulanten und stationären Rechnungsergebnisse innerhalb der Abteilung „MKG Chir.“ bei den ZMK-Kliniken Freiburg, Heidelberg und Tübingen dar. Eine solche Trennung ist jedoch angezeigt, weil die Ausbildung der Studenten fast ausschließlich im Rahmen der ambulanten Krankenversorgung durchgeführt wird und demzufolge nur über deren Betriebsergebnisse auch Erkenntnisse über die Kosten für die Lehre gewonnen werden können.

2.2 Die zum 01.01.1998 bei den Universitätsklinika eingetretene Rechtsformänderung (Umwandlung in Anstalten d.ö.R.) und die damit zusammenhängende Neuregelung der Finanzausstattung einschließlich deren Zuordnung und Verteilung innerhalb der jeweiligen Universitäten strebt eine klare Trennung der Budgetierung für die Krankenversorgung einerseits und für Forschung und Lehre andererseits an. Eine Trennung hat bisher lediglich ein Universitätsklinikum in seiner Kostenstellenrechnung entwickelt. Dieses Klinikum hat die Unterdeckungen bei den einzelnen Abteilungen seiner ZMK-Klinik zum weit überwiegenden Teil auf Forschung und Lehre zurückgeführt. Von den anderen Universitätsklinika sind bisher Trennungsrechnungen nicht erstellt worden; die vom RH hierzu aufgeforderten Abteilungsleiter sahen sich auch außer Stande, für ihr Personal eine derartige Trennung vorzunehmen.

2.3 Auf Grund der vom RH angetroffenen Uneinheitlichkeiten bei der Dokumentation und Zuordnung der Erlöse und Aufwendungen lassen die derzeit für die ZMK-Kliniken geführten Kostenrechnungen aussagefähige Vergleiche zwischen den einzelnen ZMK-Kliniken nicht zu.

Die neue Rechtsform und damit zusammenhängende Finanzausstattung der Universitätsklinika macht es erforderlich, daß die Aufwendungen für Forschung und Lehre klarer als bisher abgegrenzt werden. Der Einfluß des Landes beschränkt sich heute neben der Festlegung des Zuschusses lediglich noch auf die Mitwirkung von Bediensteten des MWK und des FM im jeweiligen Aufsichtsrat, in dem diese nicht die Mehrheit besitzen. Um ein Mindestmaß an Steuerungsmöglichkeit zu gewährleisten, ist es aus der Sicht des RH unerläßlich, vergleichbare Betriebsergebnisse ohne großen Zeitaufwand zur Verfügung zu haben. Das setzt voraus, daß die Universitätsklinika eine untereinander abgestimmte Kostenrechnung praktizieren, die von gleichen Kriterien und Festlegungen ausgeht. Es sprechen gute Gründe dafür, daß eine Kostenstellenrechnung für die einzelnen Abteilungen sich auf die Betriebsergebnisse beschränkt, die vor Ort entstehen oder beeinflußbar sind. Soweit sog. Overheadkosten einfließen, sollte sichergestellt werden, daß eine einheitliche Abgrenzung erfolgt.

3 Vergleichbare Betriebsergebnisse 1997 für den ambulanten Bereich

3.1 Um aus den Ergebnissen der Kostenrechnung verwertbare Erkenntnisse über die finanziellen Auswirkungen der Aktivitäten der ZMK-Kliniken gewinnen zu können, hat der RH die auf Abteilungen bezogenen Rechnungsergebnisse für das Jahr 1997 vergleichbar gemacht. Er hat sich dabei auf die Ergebnisse der ambulanten Krankenversorgung beschränkt;. in diesem Bereich findet die Ausbildung der Studenten fast ausschließlich statt. Auf eine Einbeziehung der stationären Krankenversorgung wurde auch verzichtet, weil dort die Kosten in beträchtlicherem und nicht näher quantifizierbarem Umfang von der gesamten Infrastruktur des jeweiligen Klinikums bestimmt werden. Eine Trennung zwischen den Ergebnissen der Krankenbehandlung und der Forschung und Lehre ist nicht erfolgt, weil sie nur von einer ZMK-Klinik vorgenommen wurde.

Berücksichtigt wurden nur die Kosten, die vor Ort angefallen sind. Die Kosten der vorklinischen Ausbildung, soweit sie nicht vom wissenschaftlichen Personal der ZMK-Kliniken erteilt wird, sind nicht enthalten. Wegen der unterschiedlichen Datenlage blieben die Kosten für Wäschereileistungen, Wasser, Energie und Brennstoffe und die interne Verrechnung der von und für andere Abteilungen des jeweiligen Universitätsklinikums erbrachten medizinischen Leistungen außer Ansatz. Nicht einbezogen wurden die allgemeinen Kosten der Universitätsklinika für die bereitgestellte Infrastruktur und die Abschreibungen für Gebäude und Einrichtungen.

Auf der Grundlage dieser Festlegungen hat der RH

• die Erlöse neu ermittelt und zugeordnet,

• die angesetzten Ausgaben bei den einzelnen ZMK-Kliniken berichtigt und im Falle von außergewöhnlichen oder einmaligen Belastungen entsprechend verringert,

• die dokumentierten Beträge bei der für die jeweilige ZMK-Klinik eingerichteten „Allgemeinen Kostenstelle“ abteilungsgerecht zugeordnet und

• bei der Abteilung „MKG Chir.“ eine rechnerische Trennung in ambulante und stationäre Krankenversorgung vorgenommen.

Die Verteilung der bei der „Allgemeinen Kostenstelle“ der jeweiligen ZMK-Klinik dokumentierten Beträge auf die einzelnen Abteilungen machte umfangreiche Berechnungen erforderlich. Soweit es sich um Personalkosten handelte, wurden an Hand geeigneter Parameter (z.B. zu betreuende Fläche bei den Reinigungskosten oder vorhandene Vollkräfte bei den Abteilungen) eine abteilungsbezogene Zuordnung vorgenommen. In den anderen Fällen wurde der anteilige Umfang der bereits zugeordneten Abteilungsergebnisse am Gesamtergebnis der jeweiligen ZMK-Klinik herangezogen und zwar entweder je Abteilung oder je Gesamtergebnis aller Abteilungen. Teilweise erfolgte eine gleichmäßige Verteilung auf die Abteilungen.

Soweit von den ZMK-Kliniken für die Abteilung „MKG Chir.“ keine Trennung in ambulante und stationäre Krankenversorgung vorgenommen worden ist, erfolgte die Aufteilung nach den Angaben der zuständigen Abteilungsleiter über den jeweiligen Personaleinsatz, entsprechend der Bewertung nach der Kapazitätsverordnung (Ärztl. Dienst) oder entsprechend den sich aus den ambulanten und stationären Erlösen ergebenden Anteilen am Gesamterlös.

Bei den von den Primär- und Ersatzkassen im ambulanten Bereich vergüteten Leistungen ist zu berücksichtigten, daß diese sich nach den gleichen Grundsätzen bemessen wie für niedergelassene Ärzte. Sie werden allerdings entsprechend den Vorgaben des § 120 SGB V um einen Investitionskostenabschlag in Höhe von 10 % und einen Abschlag für Forschung und Lehre in Höhe von 20 % gekürzt.

3.2 Die nach vorstehenden Kriterien für die Abteilungen der ZMK-Kliniken ermittelten Betriebsergebnisse des Jahres 1997 im ambulanten Bereich sind in Übersicht 1 dargestellt.

Für die vier ZMK-Kliniken insgesamt stellen sich die Erlöse, die Personal- und Sachaufwendungen und die daraus resultierenden Unterdeckungen wie folgt dar. Die angegebenen betrieblichen Unterdeckungen werden im wesentlichen durch die Landeszuschüsse für Forschung und Lehre gedeckt.

Die für die einzelnen ZMK-Kliniken und deren Abteilungen durch Erlöse nicht gedeckten und damit vom Land zu tragenden Aufwendungen belaufen sich auf insgesamt rd. 40 Mio. DM, die sich auf die vier ZMK-Kliniken in unterschiedlicher Höhe verteilen. Aus den einzelnen Ergebnissen lassen sich allerdings weder Bewertungen über die Qualität der Ausbildung ableiten, noch berücksichtigen sie eventuelle unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte. Demzufolge kann auch nicht davon ausgegangen werden, daß die jeweils rechnerisch günstigste Abteilung oder ZMK-Klinik die Grundlage für Ergebnisverbesserungen bei den anderen Einrichtungen bilden kann.

Die Ermittlungsergebnisse können daher nur ein Kriterium unter mehreren für eine Leistungsbewertung sein. Für weitergehende Überprüfungen und Auswertungen und eventuell daraus folgende Veränderungen bei einzelnen Organisationseinheiten hat der RH dem MWK und den vier Universitätsklinika umfangreiches Material über die Erlöse, die Personal- und Sachaufwendungen sowie über die Ausstattung des „Ärztlichen Dienstes“ und „Med. techn. Dienstes“ zur Verfügung gestellt.

3.3 Die absoluten Zahlen des Betriebsvergleichs stellen noch keinen zuverlässigen Maßstab für einen Finanzvergleich dar, weil die personelle Ausstattung und das Leistungsspektrum der einzelnen Einrichtungen unterschiedlich dimensioniert sind. Dies gilt auch für den Umfang der Leistungen für Forschung und Lehre. Da die Unterdeckungen weitgehend mit dem Aufwand und den Leistungen für Forschung und Lehre korrespondieren, ist es sachgerecht, die Ergebnisse auf die jährlichen Studienanfänger zu beziehen, um einen zutreffenden Vergleichsmaßstab zu erhalten.

Die Unterdeckungen der einzelnen Abteilungen je Studienanfänger sind in Übersicht 2 dargestellt. Um die finanziellen Unterschiede transparenter zu machen, wird bei der Darstellung der Ergebnisse unterschieden zwischen den bei allen vier ZMK-Kliniken ausschließlich mit ambulanter Patientienbehandlung befaßten Abteilungen „Zahnerhaltung“, „Zahnersatz“ und „Kieferorthopädie“ sowie den Abteilungen „MKG Chir.“ (ambulanter Bereich), wobei für Ulm noch die Abteilung „ZahnChir.“ einbezogen wird, deren Aufgaben bei den anderen Standorten von der jeweiligen Abteilung „MKG Chir.“ abgedeckt werden.

4 Bewertung der Unterdeckung

4.1 Bei den drei erstgenannten Abteilungen bestehen zwischen den saldierten Gesamtergebnissen der ZMK-Kliniken Freiburg, Heidelberg und Ulm keine gravierenden Unterschiede. Auffällig ist bei den Abteilungen „Kieferorthopädie“, daß in Heidelberg deutlich günstigere Werte erzielt wurden als bei den anderen Standorten. Im Gesamtergebnis höher liegen mit rd. 155 TDM je Studienanfänger die Werte der ZMK-Klinik Tübingen. Dies ist wiederum vor allem auf die überproportional hohen Werte der Abteilung „Zahnersatz“ zurückzuführen.

Bei den Abteilungen „MKG Chir.“ bestehen zwischen den Ergebnissen der ZMK-Kliniken Freiburg, Heidelberg und Tübingen kaum Unterschiede. Die Ergebnisse in Ulm liegen bei der Abteilung „ZahnChir.“, die unter dem Gesichtspunkt der Lehre mit den Abteilungen „MKG Chir.“ der anderen ZMK-Kliniken vergleichbar ist, höher; hierzu kommen ungedeckte Kosten der Abteilung „MKG Chir.“.

Schaubild 2 zeigt bezogen auf die einzelnen ZMK-Kliniken die Unterdeckung je Studienanfänger.

Auf die wesentlichen Abweichungen einzelner Abteilungen wird im folgenden näher eingegangen.

4.2 Bei den vier Abteilungen „Kieferorthopädie“ liegen die Heidelberger Werte je Studienanfänger weit unter denen der anderen drei ZMK-Kliniken, die untereinander sehr ähnliche Ergebnisse aufweisen. Nach den Feststellungen des RH sind die vier Wirtschaftsergebnisse ohne Zuordnungs- und Abgrenzungsfehler ermittelt worden; es handelt sich um realistisch ermittelte Werte. Das niedrige Ergebnis für Heidelberg dürfte vermutlich darauf zurückzuführen sein, daß das wissenschaftliche Personal bei den Behandlungskursen eine größere Anzahl von Studenten betreut und damit mehr Kapazität für die ambulante Krankenversorgung zur Verfügung steht. Dies spiegelt sich letztlich in vergleichsweise hohen Erlösen aus der Krankenbehandlung je Arzt wider. Außerdem ist die Abteilung „Kieferorthopädie“ in Heidelberg mit weitaus weniger Personal des „Med. techn. Dienstes“ ausgestattet als die entsprechenden Abteilungen bei den anderen Standorten.

4.3 Das hohe Zwischenergebnis der ZMK-Klinik Tübingen dürfte auf verschiedene Ursachen zurückzuführen sein. Die im Jahr 1996 erfolgte Auflösung eines Sonderforschungsbereichs sowie der Abteilung „ZahnChir.“ führte im Jahr 1997 zu nicht unwesentlichen Personalzuordnungen auf die verbleibenden vier Abteilungen. Diese organisatorischen Maßnahmen erklären allerdings die hohen Unterdeckungen nur zum Teil.

Die stärkste Abweichung gegenüber den anderen ZMK-Kliniken verzeichnet die Abteilung „Zahnersatz“. Mit einer Unterdeckung von rd. 78 TDM je Studienanfänger gegenüber einer solchen von 42 TDM bis 50 TDM der anderen Standorte beeinflußt diese Organisationseinheit das Gesamtergebnis der ZMK-Klinik Tübingen wesentlich.

Ausgehend von einer gewichteten durchschnittlichen Gesamtunterdeckung der ZMK-Kliniken von 147 TDM je Studienanfänger, errechnet sich für die ZMK-Klinik Tübingen ein Differenzbetrag von insgesamt rd. 2,6 Mio. DM. Davon entfallen auf die Abteilung „Zahnersatz“ rd. 2,2 Mio. DM.

4.4 In Ulm liegt der Schwerpunkt der vergleichsweise ebenfalls hohen Gesamtunterdeckung bei den Abteilungen „MKG Chir.“ und „ZahnChir.“ Unter dem Gesichtspunkt der Sicherstellung von Forschung und Lehre ist der Abteilung „ZahnChir.“ eine vergleichbare Bedeutung beizumessen wie bei den anderen ZMK-Kliniken den für die ambulante Krankenversorgung zuständigen Abteilungen „MKG Chir.“. Der Anteil der Forschung und Lehre bei der Abteilung „MKG Chir.“ in Ulm bezieht sich im wesentlichen auf den stationären Bereich, der bei diesem Vergleich außer Betracht geblieben ist. Das sich bei dieser Abteilung ergebende und vom Universitätsklinikum Ulm zu tragende Defizit in Höhe von rd. 800 TDM resultiert aus einer Kooperation mit der Bundeswehr. Der Kooperationsvertrag wurde vom Universitätsklinikum Ulm zum 31.12.2001 gekündigt. Gegenwärtig laufen Verhandlungen mit der Bundeswehr über die künftige Gestaltung dieses Bereichs.

Für die ZMK-Klinik Ulm errechnet sich im Bereich der Abteilungen „MKG Chir.“ und „ZahnChir.“ insgesamt eine um rd. 1,3 Mio. DM höhere Unterdeckung. Davon entfallen rd. 500 TDM auf die Abteilung „ZahnChir.“ und weitere 800 TDM auf die Unterdeckung aus der Kooperation mit der Bundeswehr.

Ob das Universitätsklinikum Ulm für seine ZMK-Klinik insoweit ähnliche Ergebnisse wie die anderen ZMK-Kliniken erreichen kann, ist abhängig von der künftigen Organisationsstruktur. Nach Auffassung des RH kann sich ein entsprechender Erfolg nur dann einstellen, wenn auch in Ulm die Abteilungen „MKG Chir.“ und „ZahnChir.“ zu einer Organisationseinheit zusammengefaßt werden, in der sowohl stationäre als auch ambulante Krankenversorgung betrieben wird. Vom Universitätsklinikum wird dies angestrebt; das Ergebnis der Verhandlungen mit der Bundeswehr ist noch offen.

5 Bemessung des künftigen Landeszuschusses für Forschung und Lehre

Gegenwärtig werden Überlegungen angestellt, den für die Universitätsklinika bereitzustellenden Landeszuschuß für Forschung und Lehre zu budgetieren, wobei zwischen den Bereichen Medizin und Zahnmedizin unterschieden werden soll. Im Bereich der Grundausstattung sollen standortbedingte Besonderheiten grundsätzlich keine Berücksichtigung finden.

Der RH geht davon aus, daß die von ihm für den Bereich der Zahnmedizin vergleichbar gemachten Ist-Ergebnisse der Kostenrechnung in die Kalkulationen Eingang finden, in welcher Höhe ein Budget in realistischer Weise festzusetzen ist. Dabei erscheint es erforderlich, noch schärfer als in diesem Beitrag dargestellt zwischen den medizinischen Kosten im engeren Sinne und den Kosten der Infrastruktur zu trennen und den vorgefundenen teilweise beträchtlichen Unterschieden bei den Infrastrukturkosten nachzugehen.

Im Falle einer Budgetierung des Landeszuschusses für Forschung und Lehre hätten die Universitätsklinika Tübingen und Ulm mit deutlichen Wettbewerbsnachteilen zu rechnen, wenn es ihnen nicht gelingt, gegenüber Heidelberg und Freiburg zu vergleichbaren Ergebnissen zu gelangen.

6 Stellungnahme des Wissenschaftsministeriums

Das MWK hat gegen die Sachdarstellung keine Einwendungen erhoben.